批准计划号码：_________
发货单位：_________
电话号码：_________
地址：_________
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│　│　到　达　│收货　│货　物│　│　│　│　下面铁路填写　│　│　│
│　│　　　　　│单位　│　　　│　│　│　│　　　　　　　　│　│　│
│　├─┬─┬─┼─┬─┼─┬─┤吨│车│车├──┬─┬─┬─┤发│电│
│顺│　│　│　│　│电│　│　│　│种│　│　　│　│　│一│　│报│
│　│　│车│电│名│话│名│代│　│代│　│运计│核│特│批│站│码│
│号│局│　│报│　│号│　│　│数│号│数│价费│减│征│装│　│　│
│　│　│站│码│称│码│称│号│　│　│　│号重│号│号│车│　│　│
│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│数│　│　│
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│1│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│　│
├─┤　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤品│代│
│2│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│　│
├─┤　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤类│号│
│3│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│　│
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│4│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│附注：│
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│5│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　　　│
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│6│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　　　│
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│　合　计　　　　　　　　　　　│　　　│　│　　　　　　　　│　　　│
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