收养人：姓名：　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　籍贯：
　　　职业：
　　　婚姻状况：　　　　　　　　　　工作单位：
　　　详细住址：
　　送养人：姓名：　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　籍贯：
　　　职业：
　　　婚姻状况：　　　　　　　　　　工作单位：
　　　详细住址：
　　被收养人：姓名：　　　　性别：　　　　年龄：　　　　籍贯：
　　根据中华人民共和国收养法的规定，经收养人和送养人协商一致，达成以下协议：
　　1．收养原因：
　　2．送养原因：
　　3．收养人的权利和义务：
　　4．送养人的权利和义务：
　　5．其他事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　收养人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　送养人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　见证人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　协议订立时间：　　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　协议订立地点：