(供区、县级发多少、用)

_________[ ] 号

(接受转送的行政复议机关)：

(申请人)不服(被申请人的具体行政行为)，于_____年 月 日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将该行政复议申请转送你机关。

年 月 日

(印章)

附：(行政复议申请书和相关材料)

_____________________________________________

抄送：(申请人)

(供县级发多少、用)

____________[ ]号

______________(接受转送的行政复议机关)：

______(申请人)不服__________________(被申请人的具体行政行为)，于____年____月____日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将该行政复议申请转送你机关。

年月日

(行政复议专用章或者法制工作机构印章)

附：(行政复议申请书和相关材料)

抄送：______(申请人)