自 年 月 日至 年 月 日
请假事由：研究生签字： 年 月 日
导师对请假事由是否属实，是否同意请假的意见：导师签字： 年 月 日
学院主管院长意见：主管院长签字（盖章）： 年 月 日
研究生院意见：年 月 日
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