甲方（赠与方）：_________（姓名）
乙方（受赠方）：_________（姓名）
双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议
1．赠与物的状况：_________ 。（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）
2．甲方对赠与物应承担如下责任、义务：_________。（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任）
3．甲方享有_________的权利。（明确甲方的撤销权及其他权利）
4．乙方为接受赠与应履行下述义务：_________。（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）
5．其它：_________。
甲方（签字）：_________　　　　　　　　乙方（签字）：_________　　　　　　　　
住址：_________　　　　　　　　　　　　住址：_________　　　　　　　　　　　　
电话：_________　　　　　　　　　　　　电话：_________　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________