保单号：_________
投保人：_________　　
地址：_________　　
电话：_________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│
│船号│　　│　　│年份│或马力│吨　│金额│　　│　　　│任险保险费│
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│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│原值│　　│　　　│　　　　　│
│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│净值│　　│　　　│　　　　　│
│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│估价│　　│　　　│　　　　　│
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│船行范围：　　　　　　　　　　　　　│船行证书编号：　│投保人签章：│
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│总保险金额：人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────────────────────────┤　　　　　　│
│保险费总数：人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────────────────────────┤ 年　月　日 │
│保险期限：个月自　年　月　日零时起至　年月日二十四时止│　　　　　　│
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│分│船壳及附属设备：　　　　　　　│备　注：　　　　　│代理单位盖章│
│项├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│
│保│机器设备及附件：　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
│险├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│
│金│舵、桅、锚、橹子船：　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
│额├───────────────┤　　　　　　　　　│年　月　日　│
│　│其他附属船具：　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。