为了加强检验科的质量管理,以“等级医院复审”为中心,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容,为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。为了保证“等级医院复审”的顺利通过,我检验科将根据等级医院复审的相关标准,从文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程(检验前、中、后)的质量控制、室间质评及管理评审等方面,结合自身实际,求真务实,不断探索,持续改进,努力在检验科中建立行之有效的质量管理体系。
一. 严格执行标准操作规程
各实验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导检查,发现问题,及时提出持续整改措施。
二. 管理层要高度重视
质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作,有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此,科内应充分调动全体人员的积极性。
三. 提高人员素质
人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和继续学习新的知识,提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变,可采取科内业务学习、培训、请专家授课的形式。
四. 对检验全过程进行有效控制
检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者(或患者)手中是一条相互关联的多环节的工作链,其中任何一个环节出现差错,均直接影响到检测结果的可靠性。因此,必须对其全程控
制。为保证有效性,将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理,使其独立性得到强化、突出。
1 检验前的质量控制
检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。由于检验前过程大多发生在检验科外,容易被忽视且不易控制,这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科可利用全院的业务学习、进行全院培训、印制发放标本采集手册等方式,对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法,使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果受影响因素等知识,严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外,还应对标本运输人员进行必要的培训,避免送检不及时、不规范影响检验质量。
2 检验中的质量控制。
检验中指标本在实验室检测的过程,包括标本的接收过程。
(1)重视标本的接收。
检验科要建立专门的标本接收和拒收登记,由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括:申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收,并向送检者说明拒收原因,必要时可直接与临床医护人员联系,要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。
(2)把好仪器、试剂关。
合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制,杜绝不合格试剂进入检验科,杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面,也应制定标准化设备管理文件,建立仪器设备档案,专人保管,对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理,并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致。
(3)严格实验室标准化操作规程。
我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书,对所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。严格执行标准化操作规程,使操作过程标准化、程序化,减少操作误差。
(4)做好室内质控。
通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施,从而保证检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件(SOP),开展除大便常规外的所有项目室内质控、建立质控原绐记录,质控图,每月有质控小结,使用12s、13s、22s、41s、10x等规则对失控进行判定,并建立失控分析记录。
3 检验后的质量控制。
检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。
(1)检验结果的审核。
建立双审核制度,先由操作者作为报告人进行初审,然后由经授权的负责人进行复审。如发现漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等情况,及时查对或与报告人联系,及时纠正。对有疑问或较异常的结果可经复查后才发出。
(2)检验结果的发放
检验结果的发放必须及时、保密。经核准后统一发放报告单。
(3)已检标本的保存。
检验科应对有保存意义的已检标本进行保存,并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定,确保在保存期内可追溯到原始标本。做好这一环节,既有利于检验结果的复查,也有利于检验人员的自我保护。我科将所有血液标本的保存时间暂定为7天。
五. 积极参加室间质评工作
室间质评成绩是检验科质量水平高低、室内质控好坏和检验结果可靠与否的具体反映。通过室间质评结果,能发现实验室自身不易发现的不准确因素,了解实际工作中的系统误差,有针对性进行纠正,保证检验结果的准确,我科今年将参加云南省临检中心所组织的三次室间质评,包括生化、免疫、血液、尿常规,要保证质评成绩全部合格,并力争优秀。并对失控项目要进行分析和处理。
六、实验室安全主要工作安排
1.个体防护用具的完善,力争在有生物安全要求的部门配备规范的防护服(如隔离衣、工作服、围裙)、手套、安全眼镜、护目镜、洗眼装置、防护罩(面具)和应急淋浴设备(洗涤设施)。
2.实验室硬件设施的完善:完成实验室装修,明确实验室分区,绿色环保使用实验室。
3.继续仪器设备的实验室安全全面检查:
(1)所有仪器设备是否都经过安全使用认证?
(2)在对仪器设备进行维护之前,是否进行了清除污染工作?
(3)生物安全柜和通风橱是否进行定期检测和保养?
(4)高压灭菌器和其他压力容器是否定期检查?
(5)离心机的离心桶及转子是否定期检查?
(6)是否有盛放碎玻璃的安全容器和是否配备并使用供丢弃锐器的容器?
4.工作人员的健康与安全
(1)在重要地点放置急救箱;
(2)在显著和必须位置张贴生物安全标志;
(3)与医院职工感控办共同制定与实验室工作有关的免疫计划;
(4)举行正确的生物安全操作的培训,鼓励实验室成员报告潜在的暴露事件。
5.今年实验室安全培训计划:
(1)职业暴露和化学危险品溢出后的应急预案;
(2)实验室安全的全面认识。