本人系       级        专业        班学生，因                      原因请假       天，前往                      ，请予批准。
　　本人住在          号      宿舍，手机：                        
　　宿舍电话：                        
　　本人家庭所在地为                                    
　　家庭电话：                              ，家长手机：                              
　　目的地详细地址：                        目的地电话：                              ，
　　负责人手机：
　　离校时间：      年      月      日      ：      交通工具及车次：      
　　返校时间：      年      月      日      ：      交通工具及车次：      
是否批准 辅导员签字 是否批准 学院负责人签字 是否批准 学校签字 　　注：1、外出期间一切事宜，责任自负。2、此表一式二联，由班长、学院保留。3、回校后本人去学院销假。逾期销假按学校学院相关规定处理。
　　年月日