委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。（委托人为单位的，写明单位名称）

　　被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）

　　委托人因xxxx（写明案件性质及对方当事人）一案，委托xxx为xxxx（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：

　　（委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人xxx（姓名）xxx一案第x审进行辩护”）

　　（委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等）

　　　　　　　　　　　　　                                                   　　　委托人：（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　                                                 　被委托人：（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                 　xxxx年xx月xx日