姓名 专业班级 宿舍 家庭地址 家庭联系方式 本人外出去向 本人联系方式 请 假
原 因 
本人因                                      ，特向老师提出请假申请，望予以批准，请假期间安全问题由本人自己负责。
 
请假时间（根据自己请假实际情况选填）：
1、从    年   月   日（星期   ）第    节课到第    节课，共   节课。
2、从    年   月   日（星期   ）到    年   月   日（星期   ），共   天。
          
                                     本人签字：           
                                    年   月   日
 班主任
或辅导员
意 见 
 
 
 
签字：           
年   月   日
 书 记
意 见 
 
 
 
签字：           
年   月   日
 销假时间
（销假时签）  
                                           
 本人已于     年     月     日     时到学工办销假。共2页，当前第1页12
                                          
 本人签字：           
年   月   日
 备注1、请假三天及以上须经书记审批。
2、本假条一式两份，一份交学习委员，另一份交学工办，以备查。请假一天及以上，时间一到就需到学工办销假。
3、在“请假时间”一栏中注明请假的起止时间，根据自己请假实际情况选填，如：xxxx年xx月xx日星期x第x节到第x节，或者xxxx年xx月xx日星期x到xxxx年xx月xx日星期x，共计x天。
4、请病假需附病例复印件，请假回家的需在请假前与家长联系，得到家长同意方可请假，返校后需附家长签字到学工办销假。
5、对无故旷课学生将严格按照《xx学院学生违纪处分办法》规定执行。
共2页，当前第2页12