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　　顺序号│　　　工程关系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保险人　
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　　│所有人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　１　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│承包人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│转承包人　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　├─────────┼───────────┼──────────
　　│其他关系方　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　───┼─────────┴───────────┴──────────
　　２　　│工程名称及地点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限　　　　　　　　　　　　　　
　　３　　├──────────────┬─────────────────
　　│首批被保险项目运至工地日期　│　　　　　年　　月　　日　　　　　
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　　　安装期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　试车、考核期限　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　预计工程验收交接日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　───┼──────────────┴─────────────────
　　│　　　　　　　　　物质损失投保项目和投保金额　　　　　　　　　
　　├────────────────────┬─────┬─────
　　４　│　　　　　　　　投保项目　　　　　　　　│投保金额│免赔额　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　（１）建筑工程（包括永久和临时工程及│　　　　　│　　　　　
　　│材料）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（２）所有人提供的物料及项目　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（３）安装工程项目　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（４）建筑用机器、装置及设备（另附清│　　　　　│　　　　　
　　│单）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（５）场地清理费　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　│　　（６）工地内现成的建筑物　　　　　　│　　　　　│　　　　　共5页，当前第1页12345
　　│　　（７）所有人或承包人在工地上的其他财│　　　　　│　　　　　
　　│产（列明名称）　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
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　　│　　　　　　　　　　　物质损失总投保金额　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　特种危险赔偿限额　　　　　　　　　　　　
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　　５　│　　　　　　　　危险种类　　　　　　　　│赔偿限额│　免赔额　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　　　　　　地震、海啸　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│　　　　　　洪水、暴雨、风暴　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　───┼────────────────────┴─────┴─────
　　│　　　　　　　　　　　　　工程详细情况　　　　　　　　　　　　　
　　６　　├────────────────────┬───────────
　　│体积：长、高、深度、层数、地下室层数　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│地基施工方法、挖掘深度　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│主体工程施工方法　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│建筑材料　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│拆除项目　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　───┼────────────────────┴───────────
　　│　　　　　　　　　　工地及附近自然条件情况　　　　　　　　　　
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　　│　　　　　　　　地形特点　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　７　　│　　　　　　地质及底土条件　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　　　　　　　　地下水位　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────
　　│　最近的河、潮、海的名称、距离和以往　│　　　　　　　　　　　
　　│　　　　　最低、一般和最高水位　　　　　│　　　　　　　　　　　
　　├────────────────────┼───────────共5页，当前第2页12345