遗赠人:康××,男,××岁,××省××县人,住××县××乡××生产队,农民.

　　扶养人:刘××,男,××岁,××省××县人,住××县××乡××生产队,农民.

　　康××因年老,患支气管炎,肺气肿等病,身体衰弱.有一子,在边防部队某地连长,已在边疆安家.我家中无人照料,长期以来依靠内侄刘××照顾.经双方邀约,愿意遗赠扶养协议,并请村长向××,村调解委员会主任李××代书,双方承诺履行以下协议:

　　一,康××愿将自己的瓦房三间,猪圈一个,建筑面积为117平方米,以及房屋中的一切家具杂物(计有大床一张,小床两张,大小方桌各一个,大小立柜各一个,木凳六个,水桶一挑,小家具若干件)全部赠给刘××.刘××在康××去世后即受领上述全部财产.

　　二,刘××保证继续悉心照顾康××,让老人安度晚年.至康××去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上.康××的饮食起居的一切照顾由刘××承担.康××去世后由刘××负责送终安葬.

　　三,本协议自签订之日起生效.

　　本协议一式三份,刘××,康××各执一份,村长向××保存一份.

　　立遗嘱扶养协议人:康××(签字盖章)

　　刘××(签字盖章)

　　证明人:向××(签字盖章)

　　李××(签字盖章)

　　××××年×月×日