（供县级人民政府用）
　　　____________［　］号 ______________（接受转送的行政复议机关）：
　　______（申请人）不服__________________（被申请人的具体行政行为），于____年____月____日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将该行政复议申请转送你机关。
　　年
　　月
　　日
　　（行政复议专用章或者法制工作机构印章）
　　附：（行政复议申请书和相关材料） ——————————————
　　抄送：______（申请人）