有关单位调解意见__________________

　　民族______

　　性别______

　　姓名______

　　出生日期__年__月__日____年__月__日

　　离婚原因______________________

　　工作单位________

　　双方申请人签字或盖章、按指印：

　　文化程度________

　　职业________

　　居民身份证编号_____________

　　婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日

　　离婚证字号____字第____号

　　子女安排______________________

　　财产处理______________________

　　现在住址________

　　其它协议______________________

　　审查处理结果

　　我俩自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

　　审查处理结果____________________

　　登记日期___年___月___日

　　籍贯______

　　离婚证字号、日期___字第___号__年__月__日

　　领证人签字或盖章、按指印___年___月___日