学生：_________ 性别：_________ 班级：_________

　　家长：_________ 联系电话：__________________

　　详细住址：___________________________

　　因________________________________________________原因，学生本人经家长同意，特申请在外食宿。在外食宿期间，保证如下：

　　1.早上、中午、下午、夜晚上下课，学生因病因事离返校，节假日离返校，家长保证按时接送学生并与校方做好交接。否则出现事故由学生和家长本人承担，校方概不负责。

　　2.保证在外食宿期间，严格遵守国家法律法规，加强自身安全防范。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果(包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。

　　3.保证在外食宿期间，严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。