委托人：                

受委托人：                    电话：                  

工作单位：                       职务：                

受委托人：                    电话：                 

工作单位：                    职务：                 

兹委托以上受委托人办理委托人与                     

纠纷一案。委托权限如下：

1．一般代理；

2．特别授权：承认、放弃变更诉讼请求；参与调解、和解；签收法律文书等。

本授权委托书有效期自委托书签字之日起至本案       止。

                    委托人：

                     日期：  年   月   日