委托人姓名： 

  受委托人姓名：  

  工作单位： 北京市xx律师事务所xx分所

       现委托       委托代理人。

       委托权限如下：
 
       特此委托！

                                                                                     委托人 ：

                                                                                   受委托人： 

                                                                                            年      月    日