南华大学 (学校)：
         贵校学生 xxx 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
         一、家庭人口 x 人，家庭成员组成：________。家庭年收入约____元
         二、主要收入来源：_____________
         三、目前家庭主要困难: ____________
         确属贫困家庭。特此证明。

     村委会（街道居委会）    乡、镇民政部门   县区政府民政部门
     盖章                    盖章             盖章
     年 月 日                年 月 日         年 月 日