遗赠人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx(称甲方)

　　                xxx，性别，年龄，汉族，住xxx

　　抚养人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx。(称乙方)

　　甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《继承法》的有关规定，达成本协议，内容如下：

　　一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。

　　二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于xxx***号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。

　　三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。

　　四、双方指定xxx村民委员会负责监督本协议书的履行。

　　五、本协议书一式三份，甲、乙双方和xxx村委会各持一份，具有同等效力。

　　立遗赠人：签字(夫妻)

　　抚养人：签字

　　见证人：xxx***

　　xx年x月x日