我于       年       月       日至              市                     公司实习。实习期间负责自己的安全，并随时与学校老师和同学保持联系,保证完成学业。

　　实习公司的联系方式是                     

　　公司地址：                     

　　我的联系电话为                     

　　同意                              同意

　　辅导员签字：              毕设导师签字：