请假条

姓名   班级 级  推迟返校原因   请假时间 年    月    日起至    年  月   日 家长意见 背面附件 论文指导
老师意见   系主任意见   学工办意见  

　　注：1.此表一式两份，学工办、学生本人各保留一份。

　　2.请假条背面附家长身份证复印件和确认书。

　　大学     学院

　　年   月   日