（）хх字第хх号

申请人хххх（单位全称）因хххх（申请保全证据的原因及用途），向我处申请对хххх（保全标的名称）进行保全证据。

根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公员ххх于хх年х月х日在хх（地点）与鉴定勘验）ххх（性别、工作单位、职位、职称），对保全标的进行了хх、хх（鉴定、勘验、拍照），制作了鉴定（勘验）文件хх份，照片хх张，见证人хх（性别、年龄、身份证号码、住址）在场见证。

兹证明，与本证书相粘连的《хххх》、《хххх》（文件名称）为公证员、鉴定（勘验）人现场鉴定（勘验）所作，公证人员、鉴定（勘验）人、见证人的签名属实；保存于хххх（具体地点）的照片хх张为公证人员、鉴定（勘验）人现场鉴定（勘验）所拍摄，与现场实际情况相符。

中华人民共和国хх省хх市（县）公证处

公证员（签名）

хххх年хх月хх日

注：此格式适用于现场保全证据。