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　　　　　　　　　　　　　　　　┃附加险投保单号码　　│no：　　┃
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　　　　　　　　　　　　　　　　┃附加险保险单号码　　│no：　　┃
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　　公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检　免体检
　　
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　　┃第一部分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃1．主险名称：　　　　　　主险基础保险金额：　　　　　　元（￥　　）　　　　　　　 ┃
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　　┃主险保险单号码：　　　　　　　　主险责任起止时间：　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃2．被保险人姓名：　身份证号码：性别：　　出生日期：　年　月 日┃
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　　┃年龄：　　　民族：　未婚　　已婚　　职业：　　　职业编码：　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此内容由本公司人员填写）　　　┃
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　　┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃电话号码（宅）：　　　　　（办）：　　　　　　　　　邮编：　　　　　┃
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　　┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃3．投保人姓名：　身份证号码：　　　　性别：　　出生日期：　年　月　日　　　 ┃
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　　┃年龄：　　　民族：　未婚　　已婚　　职业：　　　职业编码：　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（此内容由本公司人员填写）　　　┃
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　　┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃电话号码（宅）：　（办）：　　与被保险人关系：　　　邮编：　　　　　┃
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　　┃4．受益人姓名　 │性别　│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编　　│联系电话┃
　　┃　　　　　　　　│　　　│　　　　　│人关系　│　　　　│　　│　　　　│　　　　┃
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　　┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　　　　　　　　　┃
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　　┃5．附加险名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │保险金额│交费方式│保险费┃
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　　┃意外伤害保险特约　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃附加意外伤害医疗保险特约　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃　　①意外伤害医疗保险金　　　　　　　　　 　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃　　②意外伤害医疗津贴　　　　　　　　　　 　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃附加豁免保险费特约　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃附加住院医疗日额给付保险特约　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　│　　　　│　　　┃
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　　┃6．保险费合计人民币（大写）：　　　　　　　　　　　￥（　　　　）　　　　　　　　 ┃
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　　┃7．付款方式：现金　　　支票　　　自动转帐　　　自行交纳　　　　　　　　　 ┃
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　　┃8．特别约定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃第二部分　　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。　　　┃
　　┃　　　　　　投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”　┃