委托单位名称_______

　　住所地_______

　　法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______

　　受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______

　　工作单位：_____________________

　　住址：_____________________

　　电话：_____________________

　　现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

　　                                                             委托单位：   公章
    
    受委托人：

　　                                                                      年  月  日