投保人：________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：________
车辆

牌子

牌照

号码

用

途

吨位或

座   位

车辆损失险

第三者

责任险

保险费合计

保险

金额

费

率

保险费

 

基本保

险  费

固定保

险  费

 

 

 

 

 

 

 

 

总保险金额：人民币（大写）

  地  址：

  电  话：

  联系人：

  开户银行：

  帐  号

单位签章：

经办人：

年  月  日

保险费总数：人民币（大写）

        自  年  月  日  时起

保险期限  个月

        至  年  月  日二十四时止

备注：(务请注明保额来源及计算方式)：