经济合同纠纷仲裁申请书
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    ┃申│名称││被│名称│┃
    ┃诉├──────┼──────┤诉├──────┼─────┨
    ┃方│地址││方│地址│┃
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    ┃代│姓名││代│姓名│┃
    ┃表├──────┼──────┤表├──────┼─────┨
    ┃人│职务││人│职务│┃
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    ┃合同名称、编号││签订日期│┃
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    ┃鉴证编号││鉴证机关│┃
    ┠──────────┼──────┴──────────┴─────┨
    ┃是否经过调解│┃
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    ┃纠纷的原因及其经过：┃
    ┃┃
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    ┃申诉的理由和要求：┃
    ┃┃
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    ┃证据、证人姓名和住址：原诉方：（盖章）┃
    ┃┃
    ┃年月日┃
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    ┃仲裁机关││仲裁机关│┃
    ┃收到申请││对受理此│（盖章）┃
    ┃时间、收││案的意见│┃
    ┃到人│││年月日┃
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    颁布单位：国家工商管理局
    颁布日期：xxx