委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿，职　　务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　受委托人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　现委托上列受委托人在我单位与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
　　代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日