事故时间________________年___月___日___时___分　　
　　事故地点________________　　
　　a 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________　　交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________　　b 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________　　交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________　　事故事实：　　
　　当事人a由___向___行驶，当事人b由___向___行驶。因当事人a___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人b___有《通告》第八条第___项过错行为，造成a车_________位置与b车____________位置接触。　　当事人签字：a____________； b ____________　　赔偿协议：　　
　　1. 当事各方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。
　　2. 当事人a同意______日内将当事人b车修复。
　　3.当事人a同意赔偿当事人b事故损失费_______________元（大写）； 付款情况_________。　　
　　当事人签字：a____________ ；　b____________。　　
　　说明：　　
　　1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。　　
　　2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。　　
　　3．当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。　　
　　4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。