请假人： (学号) 联系电话(手机)：
家庭电话： 主要去向：
请假原由：
请假时间段：
请假期间安全承诺：本人承诺，在校外住宿期间自觉遵守国家的法律法规和校规，提高安全防范和自我保护意识，所发生的一切事故、纠纷，均由本人自行解决、负责。
承诺人签名： 年 月 日
学生科签字： 院领导签字：
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