学生姓名：               

　　班级：               

　　请假原因：                                           

　　请假时间：              销假时间:                

　　请假去向：                本人联系电话:                

　　离校后联系方式:                 家庭联系电话:                

　　注：1、请假离校学生注意人身及财务安全，发生事故责任自负。

　　2、返校后必须到学生办公室销假，违者按旷课处理，扣除综合测评相应分数，并在全院进行通报批评。