1.学生姓名                                ：

　　2.年级                                班级                                

　　3.违纪事实：                                                                                                。

　　4.协议内容：

　　如果再次违反以下任何一项，即做自动退学(劝退)处理：

　　打架斗殴; 住宿生夜不归宿;

　　顶撞辱骂老师;无故旷课;在校园内吸烟

　　其他严重违反校纪校规的行为。

　　5.此协议一式四份，班主任、年级部、保卫科、政教处各执一份。

　　6.此协议自签订之日起生效。

　　学 生 签 字：                                

　　家 长 签 字：                                

　　班主任 签字：                                

　　年级主任签字：                                

　　保卫科长签字：                                

　　政教主任签字：                                

　　xx中学政教处

　　年 月 日